산정특례 대상질병 및 신청 방법 1분 정리!

산정 특례제도

 

1. 산정 특례제도란?

산정 특례제도란 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 건강보험 본인 부담을 경감시켜주는 제도입니다.

 

2. 산정특례 대상자 및 서류, 등록 체계

1) 대상자 : 건강보험 가입자 중 담당 의사로부터 희귀질환자로 확인받은 자로서 본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준에 의해 희소 질환 산정 특례 대상 질환군에 해당하는 자 - 세부 구성은 하단에 첨부

2) 구비서류 : 담당 의사가 자필로 서명한 건강보험 산정 특례 등록 신청서 1부

3) 등록 체계

- 의료기관 : 건강보험 산정 특례 등록 신청서 발급, EDI 등록 대행
- 대상자 : 공단에 등록신청(병원 등록도 가능)
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3. 산정 특례 혜택

1) 특례 적용 기간

일반진료 시에는 외래 30~60%, 입원 20%가 적용되지만, 산정 특례 적용 시에는 입원, 외래 구분 없이 0~10%가 적용됩니다. 암은 최대 5년, 뇌혈관 질환은 최대 30일(입원), 심장질환 최대 30일(입원, 복합 선천성 심기형 및 심장이식 시 60일), 희소 질환 5년(상세 불명 희소 질환 1년), 중증 난치질환 5년, 결핵은 결핵 치료 기간, 잠복 결핵 감염은 6개월 연장되어 1년, 중증 화상 1년, 중증 외상 최대 30일(입원), 중증 치매 5년이 특례 적용 기간으로 적용됩니다.

 

2) 본인 부담금

암의 경우 5%, 희소 질환 중증 난치 10%, 중증 치매 10%, 중증 화상 5%, 심장질환 5%, 뇌혈관 질환 5%, 중증 외상 5%, 결핵 및 잠복 결핵 0%가 본인 부담금으로 적용됩니다.

 

4. 산정 특례 신청

의료기관에 방문하여 산정 특례 질환 확진을 받게 되면 담당 의사가 발행한 건강보험 산정 특례 등록 신청서를 의료기관 신청 대행이나 공단에 직접 제출하는 방식을 통해 등록 신청 절차를 진행합니다. 이메일이나 알림톡으로 등록 결과 통보를 받게 되면 진료 시 특례에 적용되며 뇌혈관이나 심장질환, 중증 외상은 등록 절차 없이 고시에서 정한 상황 발생 시 적용되고 뇌혈관 심장질환자, 중증외상환자는 별도 등록 없이 요양기관에서 적용됩니다. 적용 시기는 확진 일로부터 30일 이내 등록신청을 진행하게 되면 확진일을 기준으로 적용되고 30일 경과 후 등록 신청하게 되면 신청일을 기준으로 적용됩니다.

 

5. 산정 특례 재등록 기준

1) 암

특례 기간 5년 종료 시점에 잔존 암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암 환자로 종료 예정일 1개월 전부터 신청이 가능하며 암 재등록 시에도 암 산정 특례 등록 기준을 충족해야 하며 등록 기준 미충족 시에는 등록 기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록할 수 있습니다.

 

2) 희소 질환, 중증 난치성질환

특례 기간 종료 시점에 등록된 희소 질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며 해당 질환의 등록 기준을 충족해야 하며 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사 기록 인정 - 유전자학적 검사는 제외)

 

하단에 대상자 자격을 확인할 수 있는 파일을 첨부하며 산정 특례 대상 질병에 대한 포스팅을 마칩니다. 끝까지 열람 해 주셔서 감사합니다.

 

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